Una de las patologías más complicadas que suelen recibir los clínicos y especialistas en los consultorios es la de gatos que no orinan. Además de soportar la preocupación de los dueños del animal, el profesional rápidamente siente que otra vez está frente a un caso de gravedad. En este artículo, El Cronista Veterinario Latinoamericano les cuenta qué dicen acerca del manejo de casos de FLUTD (Feline Lower Urinary Tract Disease) tres reconocidos especialistas en felinos, los doctores Jean Pierre Cotard, ex rector de la Universidad de Alfort; John August, de Estados Unidos, y Rubén Gatti, de la Asociación Argentina de Medicina Felina, consejos que fueron recogidos en diferentes conferencias y charlas a las que accedió El Cronista Veterinario Latinoamericano. COTARD
El especialista francés es claro a la hora de enumerar sus preferencias en torno al manejo de esta patología: "Recomiendo no sondear directamente, sino que el uso de agujas (22-23 g.) permite el retorno del filtrado glomerular que estaba suspendido. Así se normalizan los parámetros de creatinina, urea y principalmente, los altos niveles de potasio en sangre. El riesgo de muerte lo trae la hipercalemia, que en el gato genera trastornos cardíacos".
Para Cotard, los signos de la obstrucción urinaria son el lamido peneano, hematuria y otros muy conocidos por todos. Pero también hay causas intra y extra luminales. De las últimas, afirma que la principal es el daño hecho por las sondas. Otras son congénitas (residuo del canal del uraco, frecuentes en gatas, y que se diagnostica con Rx) y los tumores (en 30 años de experiencia vio pocos casos). En cuanto a las intraluminales, los tapones uretrales, litiasis, infecciones urinarias y cistitis idiopática intersticial son las principales. Según Cotard, "los estudiantes siempre zafan porque meten la cistitis intersticial como causa de todo". En tanto, los cristales de estruvita se ven muy fácilmente al microscopio, porque tienen forma de ataúd. "Recomiendo hacer citología y adelantarse con el diagnóstico", apunta. Además, dice que las infecciones son muy raras, ya que la orina del gato tiene alta densidad (1030-1060 hasta 1080), y el ph de la orina es muy ácido. Pero sí podemos observarlas en gatos viejos, ya que con los años la densidad urinaria baja (E. Coli es la que más frecuentemente se aisla) "Pero cuidado, hay que saber cuál es el umbral entre oportunistas e infección. Más de 10.000 bacterias por ml. en gatos y 1.000 bacterias por ml. en perros. Así se interpreta bien. Como se ve, en felinos debe haber más carga para considerar infección", sostiene el especialista.
Siguiendo con las causas, indica que "en más del 50% de los casos no podemos dar una etiología clara. Sólo hay dos estadísticas, una de Osborne de 1996 que dijo que la cistitis intersticial se observa en más del 50%, los tapones en 22% y urolitiasis en 20%. Los casos de urolitiasis e infección combinada son el 1,4%, y casos de infección única del 1,4%. La otra es de Buffington, de 1990, quién señaló que la cistitis idiopática se daba en el 64,2% de los enfermos, y los otros datos eran parecidos a Osborne. A manera de resumen podemos decir que si no hay obstrucción, el diagnóstico es cistitis idiopática".
¿Cuáles son los aspectos más importantes de cada una de las causas?:
-Tapones: "Antes no conocíamos cómo era el mecanismo de formación, pero ahora sí sabemos que es por las famosas proteínas de Tamm-Horsfall. Estas son secretadas por el riñón, de hecho las conocemos hace años porque forman los conocidos "cilindros hialinos", que son Tamm-Horsfall puras. Si la secreción renal aumenta mucho, se concentra en la orina y forma los tapones. Pero, ¿qué es lo que aumenta la secreción? Hay varias causas documentadas. En primer lugar, calicivirosis (no el mismo tipo que el de los rinovirus), herpesvirus (tampoco la misma cepa de los rinovirus sino una de origen bovino, al punto tal que son positivos vs. HV bovino), y retrovirus (algunos autores lo dan como la causa excluyente)". Según Cotard, "el tratamiento es la desobstrucción. Pero primero debemos realizar la cistocentesis. Luego de ella el sondaje es mucho más simple. Tras la desobstrucción hay diuresis post-obstructiva, etapa en la que se invierte el riesgo: el mayor peligro pasa a ser la hipocalemia. A los gatos se los ve cansados e inapetentes. El clínico cree que el problema son los valores altos de urea y creatinina, pero hay que pensar en la baja del potasio sérico. Si es severa, los gatos muestran retroflexión cervical. En este punto es muy importante la fluídoterapia, con ringer lactato, y luego de desobstruir agregamos cloruro de potasio (10-20 mmoles por litro de solución). No debemos exceder los 0,5 mmoles/kilo/hora".
-Cálculos de estruvita: su patogenia, alto magnesio, alto ph, poco líquido= cálculo. Cuando no hay obstrucción, el procedimiento a seguir es tomar una muestra de orina para sedimento y ph. Se detecta el cálculo y se instaura un tratamiento médico. Luego, dietas y control del ph urinario (siempre menos de 6,3). Si la dieta es casera, agregar metionina/cloruro de amonio, y no emplear antibióticos. Se debe ver una disminución del 30-40% del tamaño del cálculo por mes. Si no, operar. Cabe aclarar que para el análisis del cálculo no sirven los métodos químicos sino los físicos (disfracción de Rx o espectrometría infrarroja). Para evitar la recurrencia, dieta acidificante (¡Ojo con la hipocalemia! Cada 3-6 meses tenemos que medir el potasio. El gato es una especie muy sensible a la variación de calemia).
-Cálculos de oxalato de calcio: se producen por hipercalciuria (generalmente por un hiperparatiroidismo tumoral), sumado a hiperoxaluria, aumento de los activadores (ph orina y Tamm-H) y descenso de los inhibidores de la cristalización. Todo ese desequilibrio genera el cálculo. La nueva idea es un juego de inhibidores y activadores de la cristalización. Siempre que estemos frente a un paciente con cálculos de oxalato tenemos que medir la calcemia, porque un tercio de ellos presenta hipercalcemia. Por eso debemos hacer una ecografía de tiroides. En cuanto a la profilaxis, dieta (alta en fibras), citrato de potasio (75 mg/kg./día/oral/dos veces por día) para dieta casera. Agregar alopurinol, ya que el núcleo del cálculo tiene urato y luego capas de oxalatos.
- Cistitis intersticial: Se trata de un problema intermitente, que varía según el stress que sufre el animal. El análisis de orina no es efectivo, porque no aparecen bacterias, cristales u obstrucción. La radiografía de abdomen da una vejiga inflamatoria, y el único medio de diagnóstico por imágenes que permite identificar la cistitis es la endoscopía. El tratamiento consiste en dieta alta en fibras para que estimule el consumo de agua. Cotard afirma que "aún no se conoce con exactitud el tratamiento médico, pero para la crisis aguda recomiendo ketofen (1 mg/kg/día por 3-5 días) o tolfedina (4 mg/kg/día por 3-5 días) que actúan como antiinflamatorios. Pero el tratamiento de fondo se realiza con amitriptilina: antes se empleaban 2,5-10 mg/gato/día en dos tomas, por 4 meses; pero ahora se recetan 2 mg./día/una toma. Esta droga tiene poder anticolinérgico y antidepresivo, disminuye el dolor al relajar la vejiga y es antihistamínica, antiinflamatoria y analgésica. Es una molécula maravillosa en la diapositiva, pero tiene efectos secundarios: sedación, obesidad, retención urinaria, mucosas secas y, si se da mucho tiempo, aumenta la reincidencia".
El especialista francés es claro a la hora de enumerar sus preferencias en torno al manejo de esta patología: "Recomiendo no sondear directamente, sino que el uso de agujas (22-23 g.) permite el retorno del filtrado glomerular que estaba suspendido. Así se normalizan los parámetros de creatinina, urea y principalmente, los altos niveles de potasio en sangre. El riesgo de muerte lo trae la hipercalemia, que en el gato genera trastornos cardíacos".
Para Cotard, los signos de la obstrucción urinaria son el lamido peneano, hematuria y otros muy conocidos por todos. Pero también hay causas intra y extra luminales. De las últimas, afirma que la principal es el daño hecho por las sondas. Otras son congénitas (residuo del canal del uraco, frecuentes en gatas, y que se diagnostica con Rx) y los tumores (en 30 años de experiencia vio pocos casos). En cuanto a las intraluminales, los tapones uretrales, litiasis, infecciones urinarias y cistitis idiopática intersticial son las principales. Según Cotard, "los estudiantes siempre zafan porque meten la cistitis intersticial como causa de todo". En tanto, los cristales de estruvita se ven muy fácilmente al microscopio, porque tienen forma de ataúd. "Recomiendo hacer citología y adelantarse con el diagnóstico", apunta. Además, dice que las infecciones son muy raras, ya que la orina del gato tiene alta densidad (1030-1060 hasta 1080), y el ph de la orina es muy ácido. Pero sí podemos observarlas en gatos viejos, ya que con los años la densidad urinaria baja (E. Coli es la que más frecuentemente se aisla) "Pero cuidado, hay que saber cuál es el umbral entre oportunistas e infección. Más de 10.000 bacterias por ml. en gatos y 1.000 bacterias por ml. en perros. Así se interpreta bien. Como se ve, en felinos debe haber más carga para considerar infección", sostiene el especialista.
Siguiendo con las causas, indica que "en más del 50% de los casos no podemos dar una etiología clara. Sólo hay dos estadísticas, una de Osborne de 1996 que dijo que la cistitis intersticial se observa en más del 50%, los tapones en 22% y urolitiasis en 20%. Los casos de urolitiasis e infección combinada son el 1,4%, y casos de infección única del 1,4%. La otra es de Buffington, de 1990, quién señaló que la cistitis idiopática se daba en el 64,2% de los enfermos, y los otros datos eran parecidos a Osborne. A manera de resumen podemos decir que si no hay obstrucción, el diagnóstico es cistitis idiopática".
¿Cuáles son los aspectos más importantes de cada una de las causas?:
-Tapones: "Antes no conocíamos cómo era el mecanismo de formación, pero ahora sí sabemos que es por las famosas proteínas de Tamm-Horsfall. Estas son secretadas por el riñón, de hecho las conocemos hace años porque forman los conocidos "cilindros hialinos", que son Tamm-Horsfall puras. Si la secreción renal aumenta mucho, se concentra en la orina y forma los tapones. Pero, ¿qué es lo que aumenta la secreción? Hay varias causas documentadas. En primer lugar, calicivirosis (no el mismo tipo que el de los rinovirus), herpesvirus (tampoco la misma cepa de los rinovirus sino una de origen bovino, al punto tal que son positivos vs. HV bovino), y retrovirus (algunos autores lo dan como la causa excluyente)". Según Cotard, "el tratamiento es la desobstrucción. Pero primero debemos realizar la cistocentesis. Luego de ella el sondaje es mucho más simple. Tras la desobstrucción hay diuresis post-obstructiva, etapa en la que se invierte el riesgo: el mayor peligro pasa a ser la hipocalemia. A los gatos se los ve cansados e inapetentes. El clínico cree que el problema son los valores altos de urea y creatinina, pero hay que pensar en la baja del potasio sérico. Si es severa, los gatos muestran retroflexión cervical. En este punto es muy importante la fluídoterapia, con ringer lactato, y luego de desobstruir agregamos cloruro de potasio (10-20 mmoles por litro de solución). No debemos exceder los 0,5 mmoles/kilo/hora".
-Cálculos de estruvita: su patogenia, alto magnesio, alto ph, poco líquido= cálculo. Cuando no hay obstrucción, el procedimiento a seguir es tomar una muestra de orina para sedimento y ph. Se detecta el cálculo y se instaura un tratamiento médico. Luego, dietas y control del ph urinario (siempre menos de 6,3). Si la dieta es casera, agregar metionina/cloruro de amonio, y no emplear antibióticos. Se debe ver una disminución del 30-40% del tamaño del cálculo por mes. Si no, operar. Cabe aclarar que para el análisis del cálculo no sirven los métodos químicos sino los físicos (disfracción de Rx o espectrometría infrarroja). Para evitar la recurrencia, dieta acidificante (¡Ojo con la hipocalemia! Cada 3-6 meses tenemos que medir el potasio. El gato es una especie muy sensible a la variación de calemia).
-Cálculos de oxalato de calcio: se producen por hipercalciuria (generalmente por un hiperparatiroidismo tumoral), sumado a hiperoxaluria, aumento de los activadores (ph orina y Tamm-H) y descenso de los inhibidores de la cristalización. Todo ese desequilibrio genera el cálculo. La nueva idea es un juego de inhibidores y activadores de la cristalización. Siempre que estemos frente a un paciente con cálculos de oxalato tenemos que medir la calcemia, porque un tercio de ellos presenta hipercalcemia. Por eso debemos hacer una ecografía de tiroides. En cuanto a la profilaxis, dieta (alta en fibras), citrato de potasio (75 mg/kg./día/oral/dos veces por día) para dieta casera. Agregar alopurinol, ya que el núcleo del cálculo tiene urato y luego capas de oxalatos.
- Cistitis intersticial: Se trata de un problema intermitente, que varía según el stress que sufre el animal. El análisis de orina no es efectivo, porque no aparecen bacterias, cristales u obstrucción. La radiografía de abdomen da una vejiga inflamatoria, y el único medio de diagnóstico por imágenes que permite identificar la cistitis es la endoscopía. El tratamiento consiste en dieta alta en fibras para que estimule el consumo de agua. Cotard afirma que "aún no se conoce con exactitud el tratamiento médico, pero para la crisis aguda recomiendo ketofen (1 mg/kg/día por 3-5 días) o tolfedina (4 mg/kg/día por 3-5 días) que actúan como antiinflamatorios. Pero el tratamiento de fondo se realiza con amitriptilina: antes se empleaban 2,5-10 mg/gato/día en dos tomas, por 4 meses; pero ahora se recetan 2 mg./día/una toma. Esta droga tiene poder anticolinérgico y antidepresivo, disminuye el dolor al relajar la vejiga y es antihistamínica, antiinflamatoria y analgésica. Es una molécula maravillosa en la diapositiva, pero tiene efectos secundarios: sedación, obesidad, retención urinaria, mucosas secas y, si se da mucho tiempo, aumenta la reincidencia".
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